Maak een keuze Maak een keuze Diëtiste Huisarts Specialist Diabetesverpleegkundige Praktijkverpleegkundige

Aanhef Aanhef Dhr Mw

Voornaam of voorletters

Achternaam

E-mailadres (niet openbaar, alleen bij ons bekend)

Ik ben aangesloten bij de vereniging Arts & Leefstijl Ik ben aangesloten bij de vereniging Arts & Leefstijl Ja Nee

Naam ziekenhuis/praktijk

Adres ziekenhuis/praktijk

Hoe kan men contact opnemen voor een afspraak

Telefoonnummer (zichtbaar op de website)

Toelichting werkwijze/aanpak met betrekking tot LCHF voedingsadviezen

Geef je werkwijze aan (meerdere keuzes mogelijk) Geef je werkwijze aan (meerdere keuzes mogelijk) Ketogeen Strikt LCHF Minder strenge LCHF variant

Ruimte voor extra aanvullingen

Jouw eigen naam (dus niet van de arts/diëtist die je wilt doorgeven)

jouw eigen emailadres

Wie wil je doorgeven? Wie wil je doorgeven? Diëtiste Huisarts Arts/Specialist Diabetesverpleegkundige Praktijkverpleegkundig

Aanhef Aanhef Dhr Mw

Voornaam of voorletters

Achternaam

Waar werkt hij/zij?

Telefoonnummer arts/diëtist/praktijk (indien bekend)

E-mailadres van de arts/diëtist (indien bekend)

Extra informatie: laat weten hoe we deze arts/diëtist kunnen bereiken!